Worum geht es?
In der Schweizer Verfassung – der obersten Stufe des Rechtssystems – nimmt die soziale Frage einen wichtigen, einen gewichtigen, also: einen entscheidenden Platz ein. In der Präambel steht, dass sich das Schweizervolk und die Kantone eine Verfassung geben im Wissen darum (Achtung!), «dass frei nur ist, wer seine Freiheit gebraucht, und dass die Stärke des Volkes sich misst am Wohl der Schwachen».
Die Worte gehen auf Adolf Muschg zurück, den grossen Schweizer Schriftsteller. Es sind starke Worte. Und sie sind eine klare Verpflichtung für die Politik, nicht nur für die Bereitstellung öffentlicher Leistungen wie Sicherheit, Rechtsstaatlichkeit oder grosse Infrastrukturvorhaben zu sorgen. Die Politik soll sich auch um Verteilungsgerechtigkeit kümmern.
So klar die Forderung im allgemeinen, so komplex ist die Frage im besonderen. Was ist eine gerechte Verteilung? Gilt mehr Ergebnisgleichheit per se als gerecht und ist damit eine möglichst gleiche Einkommensverteilung erstrebenswert? Wieviel Umverteilung von Reich zu Arm soll sich mit diesem Postulat verbinden? Ist Leistungsgerechtigkeit nicht genauso wichtig, weil sich in unserer Gesellschaft Fleiss und Tüchtigkeit lohnen soll? Wenn sich die beiden Postulate widersprechen – welche Art der Gerechtigkeit ist wichtiger? Und wie halten wir es mit der Chancengleichheit? Stehen intakte Aufstiegschancen im Einklang zur Gleichheit der Ergebnisse oder in Konkurrenz?
Warum zählt es?
Klare und eindeutige Antworten dazu kann die Wissenschaft nicht liefern – sonst bräuchte es ja keine demokratische Diskussion, keine Politik und also auch keine Demokratie mehr. Mögliche Antworten bedingen stets ein politisches Werturteil. Deshalb ist die demokratische Legitimation der Sozialpolitik so wichtig. Gleichzeit ist jede demokratische Debatte über die soziale Frage zwingend darauf angewiesen, die Fakten zu den wichtigsten Verteilungsmassen zu kennen. Diese zu erforschen, ist allerdings sehr wohl die Aufgabe der Wissenschaft.
«Jede demokratische Debatte über die soziale Frage ist zwingend darauf angewiesen, die Fakten zu den wichtigsten Verteilungsmassen zu kennen.»
Das IWP stellt sich dieser durchaus brisanten Frage. Mit der Swiss Inequality Database (SID) Income, für alle hier nachprüfbar, liefern wir wichtige Fakten zur Einkommenskonzentration, zur Umverteilung und zur Verteilung des Steueraufkommens über die letzten 100 Jahre für die Schweiz wie auch für alle 26 Kantone.
Wir haben bisher also auf die Verteilungseffekte der Einnahmenseite des Staates fokussiert. Nun wollen wir auch die Verteilungseffekte über die Ausgabenseite in den Blick nehmen. Denn auch Staatsausgaben sind nicht zwingendermassen neutral für die Einkommensverteilung. Während von der Sicherheit und dem Rechtsstaat alle einen ähnlichen Nutzen ziehen, sieht es bei der Kultur, der Bildung oder der Verkehrsinfrastruktur anders aus. Hier gibt es klare Gewinner und Verlierer. Einkommen, Region, Alter und vieles mehr entscheiden darüber, wer von der staatlichen Politik profitiert und wer nicht.
Mit dem neuesten interaktiven Tool des IWP nehmen wir uns genau dieser Frage am Beispiel des Gesundheitswesens an. Konkret beruht die Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) auf dem Solidaritätsprinzip und strebt einen Ausgleich zwischen Versicherten mit unterschiedlichen Krankheitsrisiken (von gesund zu krank) und mit unterschiedlichen Einkommen (von wohlhabend zu weniger wohlhabend) an. Aus der Finanzierung über Krankenkassenprämien, staatliche Beiträge und individuelle Prämienverbilligungen ergibt sich ein verschachteltes System der Umverteilung, das bisher weitgehend einer Blackbox gleicht.
Hier setzt die neue SID Health an. Sie stützt sich auf die Daten der CSS, dem grössten Schweizer Krankenversicherer in der OKP. Die anonymisierten Individualdaten umfassen Prämien, Prämienverbilligungen, Bruttoleistungen, Kostenbeteiligungen und Risikoausgleichszahlungen. Für die Berechnung der Umverteilungswirkungen der Prämienverbilligungen und den Kantonsanteilen an den stationären Spitalleistungen werden zusätzlich die Steuerstatistiken der Eidgenössischen Steuerverwaltung (ESTV) verwendet.
Was daraus folgt
Die SID Health stellt die Umverteilungswirkungen durch die obligatorische Krankenversicherung in den einzelnen Kantonen und der ganzen Schweiz in zwölf anschaulichen interaktiven Grafiken dar. Berechnet wurde der Umverteilungsbeitrag der untersten Einkommen (0-25%), des unteren (25-50%) und oberen (50-75%) Mittelstands und der obersten Einkommen (75-100%).
Die SID Health zeigt dabei auf, wie sich die gesamte Umverteilung im Gesundheitswesen von 2014 bis 2019 in der Gesamtschweiz und den einzelnen Kantonen verändert hat. Welche Einkommensgruppen am meisten Prämien bezahlen. Welche Gruppen individuelle Prämienverbilligungen erhalten und wer diese finanziert. Und welche Gruppen mehr Spitalleistungen beziehen, als sie über die Steuern mitfinanzieren.
Warum ist das politisch relevant? Das Schweizer Gesundheitswesen wird aufgrund seiner teilweisen Finanzierung über Kopfprämien gerne als besonders unsolidarisch gerügt. Doch ist dem wirklich so? Wie steht es um die Umverteilung zwischen wohlhabenderen und weniger wohlhabenden Versicherten im Gesundheitswesen? Der Blick auf unsere Daten liefert die Antwort und bietet drei spannende Erkenntnisse:
1. Das Schweizer Gesundheitswesen ist solidarisch: Die Umverteilung in der OKP funktioniert und ist beträchtlich. Die einkommensstärksten 25% haben 2019 pro Kopf einen Umverteilungsbeitrag in der Höhe von rund einer Jahresprämie (4'368 Franken) geleistet. Dies, indem sie entweder weniger Leistungen bezogen und/oder mehr zu deren Finanzierung beigetragen haben als der Durchschnitt. Die untersten 25% haben pro Kopf 4'042 Franken weniger bezahlt als der Durchschnitt, weil sie entweder mehr Leistungen bezogen und/oder weniger zur Finanzierung beigetragen haben.
2. Innerhalb des Mittelstands gibt es grosse Belastungsunterschiede: Während Versicherte im oberen Mittelstand einen Umverteilungsbeitrag von 807 Franken leisten, erhalten Versicherte im unteren Mittelstand einen Umverteilungsbeitrag von 1'133 Franken pro Kopf. Das heisst: Der obere Mittelstand hilft bei der Entlastung des unteren Mittelstands mit.
3. Es gibt grosse kantonale Unterschiede in der Umverteilung: Am grössten ist die Umverteilung im Kanton Basel-Stadt. Dort haben die untersten Einkommen einen Umverteilungsbeitrag von 8'424 Franken pro Kopf erhalten, während die obersten Einkommen einen Beitrag von 9’787 Franken pro Kopf geleistet haben. Deutlich geringer fällt die Umverteilung in Nidwalden aus, wo die tiefsten Einkommen 2'708 Franken pro Kopf erhielten und die höchsten Einkommen 3'702 Franken pro Kopf leisteten.
Während in anderen Ländern das Gesundheitswesen stärker über den allgemeinen Staatshaushalt finanziert wird und damit in den offiziellen Statistiken zur Einkommensverteilung erscheint, braucht es in der Schweiz einen genauen Blick auf dieses System, das sich zu einem wichtigen Teil ausserhalb des offiziellen Staatshaushalts organisiert und finanziert. Berücksichtigt man das Ergebnis im Vergleich zu den Ergebnissen aus der Steuerstatistik, so bestätigt sich der Befund eines verteilungspolitisch sozialen Staats mit markanter Umverteilung auch im Gesundheitsbereich.
Fakt ist: Die Schweizer Krankenversicherung ist solidarischer, als die vorherrschende Meinung suggeriert. Das gilt es, in aktuellen Debatten über Reformen im Gesundheitswesen zu berücksichtigen.
